Медициналық сақтандыру – қоғам ниетінің көрінісі

Әлеуметтік меди­ци­налық сақ­тан­дыру қоры (ӘМСҚ) жасанды интеллект арқылы медициналық көмек көр­сетудің 14 стандартын іске қосты. Сондай-ақ 350 ақау­лар мен заң бұзушылық­тар­ды анықтау алгоритмде­рін жүзеге асырды. Бұл ретте ЖИ 45 алгоритмді дербес әзірледі, олар қазір сынақтан өтіп жатыр. Жұмысты әрі қарай дамыту мақсатында медициналық көмек стандарттары мен клиника­лық хаттамаларды жаңарту, ­цифрландыру көзделіп отыр. Бұл шараларды медици­на­лық қауымдастықпен бірі­гіп жасаған жөн. Бүкіл әлем­де медициналық қыз­меттер мен шығындар кө­лемінің, технологиялық жетістіктердің сондай-ақ ақпарат көлемінің өсуіне байланысты денсаулық сақ­тау үдерістерін автоматтандыру негізгі басымдыққа айналып келеді.

Президент Жолдауында: «Бюджет қаржысы шек­теу­лі кезде Әлеуметтік меди­циналық сақтандыру қоры іс жүзінде бюджетті реттеуші рөлін атқа­рып отыр. Қор дайын өнім жеткі­зетін кәсіп­орындарға бақылауды кү­шейткеннің арқасында шы­ғынды кө­бейтпей ұстап отыр» деп, МӘМС-тің тиім­ділігі мен өміршеңдігін атап өтті.

ӘМСҚ бүгінде еліміздің денсаулық сақтау жүйесіндегі маңызды қаржылық институт саналады. Президент атап өткендей, бюджет мүмкін­дігі шектеулі жағдайда Қор шығындарды арттырмай, тиімділікті сақтап, жүйенің тұрақ­тылығын қамтама­сыз етеді. ӘМСҚ – мемлекет пен азаматтар арасындағы қаржылық дәнекер. Ол азаматтар мен жұмыс беруші­лердің жарналарын жинап, сол қаражат есебінен ха­лыққа көрсетілетін меди­ци­налық қызметтерді сатып ала­ды. Бұрын бұл функ­ция­лар тікелей мемлекетке тиесілі болса, қазір Қор сатып алу, мониторинг жүйе­сін нарықтық қағидаттар­ға жақындатты, тиімді жұмыс істейтін емханалар мен ауру­ханалар көбірек тапсырыс беруді батыл қолға алды.

Қор қызмет көрсетуші медицина­лық ұйымдарға тек қаржы бөлумен шек­телмейді, сонымен қатар көр­сетілген қыз­меттердің сапа­сын тексереді, әрбір қыз­мет­тің нақты көлемі мен құ­нына мониторинг жүргізе­ді, ем-дом алушы­лардың ша­ғымдарын талдайды, кері бай­ланыс орнатады, жалған немесе не­гізсіз көрсетілген қызметтерді анық­тап, қар­жыны кері қайтарады.

Қор денсаулық сақтау саласының қаржылық рет­теуші құралдарының бірі. Ол медициналық ұйым­дар­ға тегін медициналық көмек­тің кепілдік бе­рілген көлемі (ТМККК), міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС) шарттарын белгілеп, сала­дағы бәсекелестікті арттыруға ықпал етеді. Қызмет сапасына қарай төлем жүйесін енгізеді. Осы арқылы бюджет шығынын көбейтпей, бірақ қызмет сапасын жақ­сартуға мүмкіндік бар. Соның нәтижесінде тиім­сіз шығындар қысқарып, медициналық қызметтер­дің ашықтығы артып, аза­мат­тардың сақ­тандыру ар­қылы сапалы қызметке қол жеткізу мүмкіндігі кеңе­йеді. ӘМСҚ тек қаржы бө­ле­т­ін құрылым емес, ол са­ла­дағы қаржының тиімді айналымын қамтамасыз ететін, сапаны реттейтін әрі азаматтардың құқықтарын қорғай­тын стратегиялық ­институт деңгейіне көтерілді.

МӘМС жүйесі іске қосыл­ғалы ха­лыққа медицина­лық қызметтің қол­жетімділігі нақ­­ты артты. Біріншіден, бү­гін­де тұрғындардың ­­84%-дан астамы сақтандырылған әрі бұрын ақылы болған КТ, МРТ, стоматология, қымбат жоғары технологиялық қыз­мет­терді тегін ала алады. Екіншіден, МӘМС-тің қара­жаты көбеюіне байланыс­ты медициналық көмек көр­сетушілердің саны артып келеді. Үшіншіден, цифр­лан­дырудың нәтижесінде дәрігердің қабылдауына жа­зылу мен жолдама алу жеңіл­деп, кезек күту уақыты қыс­қарады. Нәти­жесінде, қара­пайым азамат сапалы меди­циналық көмекке бұ­рын­ғыдан әлде­қайда оңай қол жеткізеді.

Коллажды жасаған – Зәуреш СМАҒҰЛ ,«EQ»

МӘМС жүйесінің бас­ты артық­шылығы – ай са­йын­ғы шағын жарналар ар­қылы қымбат емді тегін алу мүм­кіндігі. Созылмалы ауру­лары бар азаматтар дәрі­гердің тұрақты бақы­ла­уында болып, тексерулер мен ем-шара­ларды тегін өтеді. Жедел көмек қажет бол­ған жағдайларда қым­бат ем мен оңалту да МӘМС есебінен тегін көрсетіледі. Яғни ай сайын аз ғана жарна төлей отырып, адам өз денсаулығын қаржылай қор­­ғап, керек кезде сапалы медициналық көмекке ақы­сыз қол жеткізеді. Қара­па­йым тілмен айтқанда, МӘМС-тің арқасында «ауырып қалсам, бәрі ақы­лы» деген қорқыныш азаяды.

«Табысты адамның осал топқа жәр­демі» қағидаты – МӘМС жүйесінің әлеуметтік басты ұстанымы. Жұмыс істейтін, табысы бар азамат­тар төлейтін жарналар есе­бінен мемлекет әлеу­мет­­тік тұрғыдан осал топтардың меди­ци­на­лық сақтандыруын өз мойнына алады. Адам­дар­дың барлығына тең мүм­­кін­дік беріледі, табысына қарамастан бір­дей са­падағы медициналық көмек ала алады. Бұл МӘМС жүйе­сінің әлеуметтік теңдік қағи­датының нақты іске асқанын көрсетеді.

2024 жылы Астана қала­сында 983 мың адам меди­ци­налық көмек алған, со­ның ішінде негізгі үлес – әлеу­меттік осал топтарға тиесілі. Жеңілдігі бар 15 са­нат­қа кіретін 753 мың адам үшін ӘМСҚ 105 млрд теңге төлеген. Бұл жалпы соманың шамамен 76%-ы,­ яғни қаражаттың басым­ бөлігі осал топ­тарға бағыт­талған. Жұмыс істей­тін аза­маттар (156 мың адам) үшін жұмыс берушілердің жар­налары есе­бінен 19,3 млрд теңге төленген. Жеке кәсіп­­керлер мен азаматтық-құ­қықтық келісімшартпен жұ­мыс істейтіндер – 51 мың адам, 7 млрд теңге. Өзін-өзі сақтандырған азаматтар – 23 мың адам, 6,2 млрд теңге. Қысқаша айтқанда, бұл жүйе – қоғамдық өзара көмек үлгісі.

Келер жылдан тұрмысы төмен азаматтардың МӘМС жүйе­сіндегі жарналары жергілікті бюджет есебінен төленеді. Бұл – әлеуметтік әділдік пен қолжетімді меди­циналық көмек­ті күшейтуге бағытталған маңызды қа­дам. Көмек тұрмысы нашар, ­табысы ең төмен күнкөріс дең­гейінен төмен азамат­тар­ға бағытталады. Азамат­тың мәртебесі әлеуметтік қор­ғау органдары арқылы анықталады. Бұл – «Әділетті Қазақстан» қағидатының нақты іске асуы.

2025 жылғы 1 қа­зандағы есепке сү­­йенсек, Астана қала­сының сақтан­дырыл­маған тұр­ғындарының саны – 240 мың адам. Әр­бір адам ­айына 4250 тең­ге немесе жылы­на 51 000 теңге төлеп, сақтан­дыру мәртебесін ала алады.

Келесі жылдан бастап медицина­лық көмектің екі пакеті – ТМККК мен МӘМС бірыңғай медициналық көмек пакеті ретінде бірік­тіріледі. ТМККК, МӘМС пакеттерін біріктірудің басты мақсаты – жүйені жеңілде­тіп, азаматтарға медициналық көмекті барынша қолжетімді ету. Мұндай бірік­тірудің тиімділігі көп.

Біріншіден, халыққа тү­сінікті әрі ыңғайлы жүйе құрылады. Қазір екі пакет бар: бірінде – шұғыл және әлеу­меттік маңызы бар кө­мек, екіншісінде – жоспарлы, кеңейтілген қызметтер. Бірыңғай пакет енгізілсе, азамат «сақ­тандырылған­мын ба, жоқ па?» деп алаңда­май, барлық негізгі медицина­лық көмекті бір жүйе арқы­лы алады.

Екіншіден, қаржыны тиімді бөлу. Біртұтас пакет ден­саулық сақтау сала­сын­да қаржының бөлінуін оңтай­лан­дырады, қайталана­тын әкімшілік шығын­дар азая­ды. Бұл бірдей қыз­мет­терге екі бөлек көзден қаржы жұм­самауға мүмкіндік береді.

Үшіншіден, әлеуметтік теңдікті күшейту. Жаңа мо­дельде халық табысына немесе мәртебесіне қара­мас­тан, барлығы негізгі меди­ци­налық қызмет­терге қол жет­кізе алады. Бұл әсіре­се ауыл тұрғындары мен әлеу­меттік осал топ­тарға тиімді.

Төртіншісі, басқару мен бақылаудың жеңілдеуі. Бірік­тірілген жүйе бұл үдерісті қарапайым әрі ашық етеді.

Түйіндеп айтқанда, бір­ыңғай меди­циналық көмек пакеті – азаматтарға «бір терезе» қағидатымен  қызмет көрсе­тетін, түсінікті, тиімді, ұтымды жүйе.

Абзал ЗЕЙДУЛЛА,

«Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры» КеАҚ Астана қалалық филиалы директорының орынбасары