Міндетті медициналық сақтандыру: оның тиімділігі неде?

Бұл қандай жүйе?

Міндетті медициналық сақ­тандыру жүйесін әлемнің көптеген елі қолданады. Әсіресе, дамыған мемлекеттер осы жүйеге баяғыдан көшіп алған. Тарихқа үңілсек, медициналық сақтандыру ең алғаш Германияда ХІХ ғасырдың аяғында канцлер Отто фон Бисмарктің бастамасымен енгізіліпті. Бастапқыда жұмысшыларды жаза­тайым жағдайдан сақ­тайтын әлеу­меттік сақтандыру қолда­нылса, кейін медициналық көмек жұмыс берушілер мен жұмысшылардың міндетті төлемдері арқылы қаржыландырыла бастаған. Бұл жүйе тарихта «Бисмарк моделі» атауымен қалды. Кейін оны дүние жүзінің бірталай елі іліп әкетті.

Жалпы, әлемде медицина саласын дамытуға бағытталған үш модель бар. Оның біріншісі – нарықтық экономика принциптеріне негізделген жекеменшік жүйе. Медициналық сақтандырудың бұл түрі Америкада қолданылады. Қазіргі күні «Обамакэр» атауына ие болып, қоғамның қызу талқысына ұшырап жатқан реформа осы. Обама негізін салып кеткен бұл жүйені АҚШ-тың қазіргі президенті Дональд Трамп өзгертемін деп әлек, өйткені осы жүйе енгізілгелі елдің медицина саласы шығынға ұшырап, халықтың 15 пайызға жуығы денсаулығын сақтандыра алмай қалған екен.

 Медицина саласының екінші моделі – мемлекеттік сақтандыру жүйесі, яғни медицина бюджет есе­бінен қаржыландырылады. Қазіргі на­рықтық жағдайда бұл жүйе тиімсіз. Себебі, медицина жүйесін түгел мемлекет қаржыландырса, бюд­жетке салмақ түседі. Қаржы қанша жеткілікті бөлінгенімен, меди­цинаның емдеу тәсілдері мен технологиясы күннен күнге қымбаттап барады. Ғимараттарды ұстап тұру, оларды заманауи құрылғылармен жабдықтау, ескісін ауыстыру, жаңасын алу, одан қала берді жүрек, бауыр ауыстыру секілді қымбат операциялардың құнын төлеу – үлкен шығын. Сондықтан, бюджетке қарап отырған медицинамен сапаны жақсарту, осы салада қордаланып қалған түйткілді шешу мүмкін емес. Денсаулыққа дем беретін қосымша қаражат керек.

Медицина саласын дамытудың үшінші моделі – қоғамдық сақ­тан­дыру жүйесі. Қазақстан сақтан­дырудың осы түрін таңдап алды. Оның ерекшелігі, әлеуметтік жағдайы әлжуаз топтарды мемлекет өз қамқорлығына алып, олар үшін жарна төлейді. Мұндай азаматтар 14 санатқа бөлінген. Олардың жалпы саны 10 миллионнан асады, яғни Қазақстан халқының жартысынан астамын құрайды. Мемлекет жарнадан босатылған азаматтар үшін 2018 жылдың 1 қаңтарынан жарна төлей бастайды. Олар: балалар, жұмыссыз ретінде тіркелген тұлғалар, жұмыс істемейтін жүкті әйелдер, үш жасқа толмаған бала тәрбиелеп отырған және жаңа туған сәбиді асырап алғандар, баласы үш жасқа толғанша демалыс алған тұлғалар, 18 жасқа дейінгі мүгедек баласының күтімімен отырғандар, зейнеткерлер мен Ұлы Отан соғысына қатысушылар, қыл­мыстық-түзету колониясында жазасын өтеп жатқан­дар, тергеу изоляторында отырғандар және жұмыссыз оралмандар. Сондай-ақ, «Алтын алқа», «Күміс алқа» төсбел­гілерімен марапатталған немесе бұрын «Батыр ана» атағын алған­дар, І және ІІ дәрежелі «Ана даңқы» орден­дерімен марапатталған көп бала­лы аналар, мүгедектер, студенттер мен ЖОО-дан кейінгі білім беру мекеме­лерінде оқып жатқандар да осы санатқа кіреді.

Денсаулық сақтау ми­нис­трінің орынбасары Ләззат Ақ­тае­ваның айтуынша, Қазақ­стан таңдаған әлеуметтік меди­ци­налық сақтандыру жүйесі – қо­ғамға бейімделген, ұзақ жылдар бойы сұрыптаудан өтіп, тиім­ділігін дәлелдеген жүйе. Сақ­тандырудың дәл осын­дай нұс­қасы Германия, Фран­ция, Бель­гия, Литва секілді елдерде қол­данылады екен.

Жалпы, медициналық сақ­тан­дыру жүйесі елімізге таңсық емес. Өткен ғасырдың тоқса­ныншы жылдары да осы жүйе Қа­зақстанда енгізілген. Бірақ экономикалық дағдарыс етектен алған тұста енгізілген сақтандыру қоры екі жылдан кейін жұмысын тоқтатты. Оның сәтсіз аяқталуын мамандар қорға тиісті қаржы аударылмағанымен байланыс­тырады. Дегенмен де, сол кез­де­гі жүйе медицина саласын на­рық талаптарына бейімдеуге ық­пал еткен. Соған қарамастан жұрт­шылықтың көкейінде меди­циналық сақтандыру жүйесіне деген сенімсіздік пен күдік пайда болды. Биылғы шілде айы­нан енгізіле бастаған жаңа сақтан­дыру қорына көпшіліктің күмән­мен қарағаны да сондықтан.

Денсаулықты сақтандырудың тиімділігі қандай?

Медицинасы дамыған ел­дер­дің тәжірибесіне сүйенсек, онда елдің дені сау ұлт болып қа­лыптасуына үш топ жауапты. Оның біріншісі – мемлекет болса, екіншісі – жұмыс беру­шілер, ал үшіншісі – халық. Осы үш топтың күші біріккенде ғана денсаулық саласындағы қордаланған мәселелерді оңынан шешіп, саланы дамытуға болады. Мысалы, әрбір мемлекет өзі­нің азаматтарына қол ұшын беріп, денсаулығын сақ­тан­дыру­ға кепілдік береді. Жұмыс беруші­лер немесе кәсіпкерлер қол астын­дағы еңбеккерлерді жазатайым жағдайлардан сақтандыруға мүд­делі болса, қарапайым халық өз денсаулығына өзі ұқыптылықпен қарап, дер кезінде дәрігерге қара­луы тиіс. «Ауырып ем іздегенше, ауырмаудың жолын ізде» дейді. Демек, сырқат бастапқы сатысында анықталса, оны емдеу де жеңіл, яғни мемлекетке онша сал­мақ түспейді. Ал артылған қаражат медицинаның басқа өзекті саласына жұмсалар еді.

Қазақстан міндетті әлеуметтік сақтандыру жүйесін енгізу ар­қы­лы ең алдымен медицина саласына бөлінетін қаржыны көбейтуді көздеп отыр. Қаржы көбейсе, денсаулық саласындағы бірталай мәселе шешіліп, қызмет көрсетудің сапасы артады деген үміт бар. Айталық, қазіргі таңда мемлекеттік медициналық мекемелерде кезек мәселесі, дәрігерлердің жетіспеушілігі, мамандардың кәсіби деңгейінің төмендігі мен олардың нау­қас­тарға деген дөрекі қарым-қаты­насы жиі сынға ұшырап жатады. Медициналық сақтандыру жүйесі осындай проблемаларды шешуге өзек болмақ. «Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры» КЕАҚ басқарушы директоры Ерік Байжүнісовтің айтуынша, сақтандыру жүйесі дәрігерлердің арасында, емдеу ұйымдарының ортасында бәсекелестік туғызады. Қай маманға адам көп қаралса немесе қай емхана мен ауруханаға халық көбірек жүгінсе, соған аударылатын қаражат көлемі де ұлғаяды. Әлеуметтік медициналық сақ­тан­дыру қоры өздерімен келісімшарт жасасқан ауруханалар мен ем­ха­наларға тиісті қаржыны аударады да оның мақсатты жұмсалуын қадағалап отырады. Өйткені сақ­тандыру қоры мемлекеттік мекеме емес, өз алдына дербес ұйым болғандықтан оның әрі қарайғы дамуы қордағы жинақталған қаражатқа тікелей байланыс­ты. Сондықтан олар әрбір тиынын босқа шашпауға мүдделі. Қордың басы-қасына ел алдында мойындалған, беделді, тәжірибесі толысқан дәрігерлер сарапшы болып, тексерулер жүргізетін болады. Егер қандай да бір дәрігер немесе клиника өз міндетін дұрыс атқармаса, онда оларға бөлінетін қаражат азаяды немесе мүлде берілмейді. Қаржыны көбірек алу үшін әрбір емдеу ұйымы науқасқа жоғары медициналық көмек көрсетуге ұмтылады деген үміт бар.

Жүйенің тағы бір артық­шылығы, сырқаттарды емдеу халықаралық стандартқа негіз­дел­ген, ғылыми дәлелденген про­токол бойынша жүргізілуіне қада­ғалау күшеймек.

Міндетті медициналық сақ­тандыру жүйесі жұртшылықты дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету мәселесін де шешеді деп күтілуде. Бүгінде мемлекет кепілдендірілген медициналық көмек шеңберінде 40-тан астам ауру түрі бойынша 200-ден астам дәріні тегін береді. Ал бұл препараттардың дәріханаларға түсуі, оның тиісті адамдарға жетуі күрмеулі мәселеге айналғалы қашан?! Алдымен тендер жарияланып, оны белгілі бір компания ұтқанша, диспансерлік есепте тұрған халық дәрі-дәрмегін күтумен сарғаяды. Ал сақтандыру қоры дәріханалармен ешқандай делдалсыз, тікелей келісімшарт жа­са­суды қарастырып отыр. Мұн­дай тәсіл арқылы жұртшы­лық дәрілік препараттармен уақ­ытылы қамтамасыз етіліп қана қоймай, дәріні таңдау мүм­кін­дігіне ие болады. Егер өзіңізге дәрі жақпаса, онда оның басқа тү­рін таңдай аласыз. Осы орайда таң­далған дәрінің құны белгілен­ген бағадан асып кетсе, пациент айыр­машылығын ғана төлейді.

Жинақталған қаражат – ортақ игілік

Медициналық сақтандыру жүйесінің басты қағидаты – жи­нақ­талған қаражатты қазақстан­дықтардың ортақ игілі­гіне айналдыру. Осы орайда әркімнің қорға жинақтаған қаржысы өзіне ғана жұмсалады деген ұғым ту­мауы керек. Егер олай болса, бел­гілі бір азаматтың жарнасы ол пайдаланған медициналық қызмет ақысына жетпес еді. Себебі, қазір денсаулықты сақтаудың құны шарықтап тұр. Айталық, лейкоз кезінде сүйектің майын ауыстыру отасы шетелде 150-200 мың еуро тұрады. Қазақстанда – 100 мың еуро шамасында. Мұндай қыруар қаржыны кез келген адамның қалтасы көтермейтіні анық. Сонымен қатар пневмония (өкпе қабынуы) сынды кең таралған сырқатты емдеуге орта есеппен – 90 240 теңге, соқыр ішекті алып тастау – 67 525 теңге, ал босану құны орта есеппен 52 814 теңгені құрайды екен. Демек, медициналық көмек ақысы әр­кім­нің өзіне жинаған ақшасына ғана тәуелді болса, ол жоғары тех­нологиялы қондырғылардың көмегімен жасалатын операция­ларды айтпағанда, қарапайым ауруларды емдеуге де жет­пейді. Сондықтан қорға жинақ­тал­ған қаражат – күллі қазақ­стан­дықтарға ортақ табыс. Әлбетте, адамдардың бәрі бірдей ауыра бермейді. Жылдап емханаға бармайтын денсаулығы темірдей азаматтар да баршылық. Олар­дың есебінен қор қаржысы молай­са, ертеңгі күні ол күрделі операцияға зәру бір адамның өмірін құтқаруы мүмкін. Меди­ци­налық сақтандыру жүйесі арқылы азаматтардың ынтымақтасуы деген осы.

Сонымен, биыл қорға жарна құюды жұмыс берушілер, жеке кәсіпкерлер, адвокаттар мен но­та­риустар, кәсіби медиаторлар бастады. Келесі жылдың 1 қаң­тарынан жарна төлеушілер қатарына мемлекет пен өзін-өзі жұмыспен қамтып жүргендер қосылады.

Ал жұмыс істеп жүрген азаматтар жарнаны 2019 жылдың бірінші қаңтарынан бастап төлей бастайды. Жарна мөлшері: 2019 жылы – жалақының 1 пайызын, 2020 жылы – 2 пайызын құрайды.

Сақтандырылған азаматтар МӘМС пакеті шеңберіндегі медициналық көмекті 2018 жылдан бастап пайдалана алады. Cебебі жекеменшік клиникалар мен емханалармен және ауруханалармен медициналық қызмет көрсету туралы келісімшарттар осы кезеңде бекітіліп бітуі тиіс. Сондай-ақ, еліміздің барлық тұрғындары ЖИТС, туберкулез сынды әлеуметтік маңызы бар ауруларды емдеумен қоса, жедел жәрдем, шұғыл көмек, санитарлық авиация көмектерін тегін ала алады.

Алдағы екі жылда (2018-2019 жж.) сақтандырылмағандар үшін жеңілдік мерзімі қарас­тырылған. Жарна төлемеген аза­маттар ам­бу­латорлық көмек пен шұғыл жағ­дайлар туындағанда көрсетілетін стационарлық көмекті тегін пайдаланатын болады.

Азаматтардың денсаулығын сақтандыру алдымен емханаға тіркелуден басталады. Ме­ди­ци­налық сақтандыру жүйесіне қатысу барлық азаматқа мін­детті болғандықтан әркім өзі­нің қаралып жүрген емханасы­на баруы керек. Ол үшін емха­на­ның тіркелу бөліміне жеке куәлікпен келіп, бас дәрігердің атына өтініш жазу жеткілікті немесе телефон арқылы да мәр­те­беңізді анықтауға болады. Бұл ретте ешқандай да мекенжай анық­тамасы талап етілмейді. Сон­дай-ақ, дәрігер мен емхананы еркін таңдау құқы жылына бір рет­тен аспау керектігін де есте ұстаған жөн.

Ал тиісті ем-домды жасау алдымен емханадағы жалпы тәжірибелік дәрігерден басталады. Өзге клиникаларға немесе дәрігерге қаралу үшін қолыңызда міндетті түрде жергілікті емхана дәрігерінің жолдамасы болуы қажет, онсыз ешкім сізді тегін қарамайды. Егер дәрігер тиісті жолдаманы бермей жатса, онда құқыңызды қорғап, міндетті медициналық сақтандыру қорының ресми сайтына арыз-шағым қалдыруға болады.

Қымбат ТОҚТАМҰРАТ, «Егемен Қазақстан»